Suchość pochwy w menopauzie: leczenie wg NICE

Suchość pochwy należy według brytyjskich wytycznych NICE do dolegliwości moczowo-płciowych związanych z menopauzą, a wskazaniem ChPL preparatów dopochwowych jest zanikowe zapalenie pochwy spowodowane niedoborem estrogenów u kobiet po menopauzie. NICE wymienia w tych dolegliwościach suchość sromu i pochwy, ból przy współżyciu, podrażnienie i dyskomfort w okolicy sromu i pochwy oraz dyskomfort lub ból przy oddawaniu moczu. U osób bez raka piersi w wywiadzie pierwszym wyborem NICE jest zaproponowanie estrogenu dopochwowego, który działa miejscowo i według NICE przedostaje się do krwi w minimalnej ilości. Ten poradnik zestawia zalecenia NICE z zapisami charakterystyk produktów leczniczych (ChPL) trzech preparatów dopochwowych, opisuje nawilżacze i lubrykanty, przeciwwskazania oraz sytuacje, w których trzeba zgłosić się do lekarza. Tekst jest informacją ogólną i nie zastępuje porady lekarza.

Ważne: estrogeny dopochwowe są dostępne wyłącznie na receptę. Według ChPL Vagifem przed rozpoczęciem leczenia zbiera się pełen wywiad lekarski i wykonuje badanie fizykalne, w tym narządów miednicy i piersi, więc decyzja o leczeniu należy do lekarza. Szerszy kontekst znajdziesz w poradniku o menopauzie, a opis terapii ogólnoustrojowej w tekście hormonalna terapia menopauzalna: rodzaje i ryzyka.

Najważniejsze w skrócie

• NICE: osobom z dolegliwościami moczowo-płciowymi związanymi z menopauzą (także stosującym terapię ogólnoustrojową) należy zaproponować estrogen dopochwowy, o ile nie mają raka piersi w wywiadzie.
• Postać (krem, żel, tabletka, globulka lub pierścień; w odczycie RPL z 29-10-2026 nie ma ważnego pozwolenia dla pierścienia dopochwowego z estradiolem) wybiera się wspólnie z lekarzem, a według komitetu NICE żadna z nich nie jest prawdopodobnie skuteczniejsza od pozostałych.
• Objawy często wracają po odstawieniu estrogenu dopochwowego, ale leczenie można w razie potrzeby wznowić.
• Nawilżacze i lubrykanty bez hormonów można stosować samodzielnie, razem z estrogenem dopochwowym albo wtedy, gdy estrogen jest przeciwwskazany lub niechciany.
• ChPL trzech opisanych preparatów przeciwwskazują je m.in. przy raku piersi w wywiadzie i niezdiagnozowanym krwawieniu z dróg rodnych. NICE w sytuacji raka piersi w wywiadzie ma osobne zalecenia (patrz niżej).
• Krwawienie lub plamienie w trakcie leczenia, a także niewyjaśnione krwawienie po menopauzie, wymaga diagnostyki u lekarza.

Czym są dolegliwości moczowo-płciowe w menopauzie

NICE definiuje je jako zestaw objawów obejmujący suchość sromu i pochwy, ból przy współżyciu, podrażnienie lub dyskomfort w okolicy sromu i pochwy oraz dyskomfort lub ból przy oddawaniu moczu. Wytyczne wymieniają dolegliwości moczowo-płciowe (przykładowo suchość pochwy) wśród objawów, które mogą towarzyszyć menopauzie, obok objawów naczynioruchowych, wpływu na nastrój, objawów mięśniowo-szkieletowych i trudności w sferze seksualnej.

W ChPL trzech opisanych preparatów wskazaniem jest leczenie zanikowego zapalenia pochwy spowodowanego niedoborem estrogenów u kobiet w okresie pomenopauzalnym. ChPL Ovestin podaje też inne wskazania: leczenie przed- i pooperacyjne kobiet po menopauzie poddawanych zabiegom pochwowym oraz pomoc diagnostyczna przy wątpliwym wymazie cytologicznym. Doświadczenie w leczeniu kobiet w wieku powyżej 65 lat jest według ChPL Vagifem ograniczone.

Leczenie pierwszego rzutu według NICE: estrogen dopochwowy

Dla osób bez raka piersi w wywiadzie NICE zaleca zaproponować estrogen dopochwowy w dolegliwościach moczowo-płciowych związanych z menopauzą, także gdy ktoś stosuje ogólnoustrojową hormonalną terapię menopauzalną (HTM), i regularnie to leczenie oceniać. Komitet NICE oparł się na analizie badań, według której estrogen dopochwowy (szczególnie estriol, ale też estradiol) skutecznie zmniejszał suchość pochwy i ból przy współżyciu. Wybór postaci (krem, żel, tabletka, globulka lub pierścień; w odczycie RPL z 29-10-2026 nie ma ważnego pozwolenia dla pierścienia dopochwowego z estradiolem) NICE zostawia wspólnej decyzji z osobą leczoną, a komitet uznał, że żaden rodzaj preparatu nie jest prawdopodobnie skuteczniejszy od innych.

Według NICE przy rozmowie o estrogenie dopochwowym trzeba wyjaśnić, że:

• poważne działania niepożądane są bardzo rzadkie,
• objawy często wracają po odstawieniu, ale leczenie można wznowić,
• estrogen dopochwowy wchłania się miejscowo, a do krwi dostaje się go minimalna ilość w porównaniu z ogólnoustrojową HTM, co raczej nie wpływa istotnie na cały organizm.

Komitet NICE zaznaczył też, że przy minimalnym wchłanianiu do krwi nie trzeba łączyć estrogenów dopochwowych z progestagenem ogólnoustrojowym, który chroni przed rozrostem i rakiem endometrium przy ogólnoustrojowej HTM u osób z macicą. Komitet NICE zaznaczył jednak, że dowodów na długotrwałe stosowanie estrogenów dopochwowych jest ograniczona ilość. NICE zaleca ocenić każde leczenie objawów menopauzy po 3 miesiącach pod kątem skuteczności i tolerancji, a potem co roku (wcześniej, gdy są wskazania, np. brak skuteczności lub działania niepożądane). Gdy leczenie nie poprawia objawów lub utrzymują się działania niepożądane, NICE zaleca skierowanie do pracownika ochrony zdrowia z doświadczeniem w menopauzie.

Co mówią ChPL: dawkowanie według trzech preparatów

Poniżej zapisy z ChPL trzech preparatów dopochwowych z ważnymi pozwoleniami w Rejestrze Produktów Leczniczych. Schematy różnią się między preparatami, więc nie wolno przenosić dawkowania z jednego na drugi. Dawkowanie ustala lekarz i obowiązuje ChPL konkretnego preparatu oraz ulotka. (To rada redakcji, nie zapis ChPL: tabela ma służyć zrozumieniu różnic, a nie samodzielnemu dobieraniu dawki.)

Wspólne zapisy tych ChPL:

• stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas (we wszystkich trzech ChPL),
• nie zaleca się dodatkowego stosowania progestagenu, gdy ogólnoustrojowa ekspozycja na estrogen pozostaje w zakresie odpowiednim dla okresu pomenopauzalnego (Vagifem, Ovestin, Blissel),
• bezpieczeństwo endometrium przy stosowaniu dłuższym niż rok lub ponownym jest nieokreślone, więc leczenie należy weryfikować co najmniej raz w roku (Vagifem, Ovestin, Blissel).

Limit fazy codziennej w ChPL Ovestin. Punkt 4.4 stwierdza, że aby zapobiec stymulacji endometrium, dobowa dawka nie powinna przekraczać jednej aplikacji (0,5 mg estriolu) i nie powinna być stosowana dłużej niż przez kilka tygodni (maksymalnie 4 tygodnie). Zestawione z punktem 4.2 zdanie to można odczytać jako dotyczące dawki codziennej na początku leczenia, po której dawkę zmniejsza się do podtrzymującej, a nie samej dawki podtrzymującej. (To odczyt redakcji, nie zapis ChPL: ChPL nie podaje w tym miejscu osobnego limitu czasu dla fazy podtrzymującej, a wskazuje coroczną weryfikację leczenia.)

Oprócz opisanych trzech w Rejestrze Produktów Leczniczych są ważne pozwolenia także dla innych preparatów dopochwowych (m.in. Vagirux z estradiolem oraz Oekolp z estriolem). Ich ChPL nie są tu opisane, więc nie przypisujemy im zapisów powyżej.

Bezpieczeństwo i działania niepożądane

ChPL Vagifem stwierdza, że jego profil farmakokinetyczny wskazuje na bardzo małe wchłanianie ogólnoustrojowe estradiolu. ChPL dodaje, że u niektórych pacjentek estradiol wchłania się w niewielkim stopniu ogólnoustrojowo, szczególnie podczas pierwszych dwóch tygodni podawania raz na dobę, a średnie stężenia estradiolu w osoczu mieściły się w zakresie prawidłowym dla okresu pomenopauzalnego. Wszystkie trzy ChPL zaznaczają, że zagrożenia opisane dla ogólnoustrojowej HTM w mniejszym stopniu dotyczą produktów dopochwowych o ekspozycji ogólnoustrojowej w zakresie pomenopauzalnym, ale należy je uwzględnić przy długotrwałym lub wielokrotnym stosowaniu. Według NICE (powołującego się na komunikat brytyjskiej agencji MHRA z 2019 roku) nie ma dowodów na wpływ estrogenu dopochwowego na ryzyko raka piersi.

• Rak piersi u osób bez raka piersi w wywiadzie: ChPL Vagifem, Ovestin i Blissel podają, że dane epidemiologiczne z dużej metaanalizy nie wskazują na ryzyko raka piersi przy małych dawkach estrogenów stosowanych dopochwowo.
• Działania niepożądane: ChPL Vagifem wymienia wśród działań występujących częściej niż przy placebo m.in. krwawienie z dróg rodnych, upławy lub dyskomfort w pochwie oraz grzybicze zapalenie sromu i pochwy. Wśród działań zgłaszanych po wprowadzeniu do obrotu (częstość nieznana) ChPL Vagifem wymienia m.in. raka piersi, raka endometrium, zakrzepicę żył głębokich, hiperplazję endometrium i uogólnione reakcje nadwrażliwości.
• Kiedy przerwać: ChPL Vagifem nakazuje przerwać leczenie w razie przeciwwskazań oraz przy żółtaczce lub pogorszeniu czynności wątroby, istotnym wzroście ciśnienia tętniczego, napadach bólów głowy o charakterze migrenowym i w ciąży (ChPL Ovestin i Blissel podają analogiczną listę).
• Zakrzepica: w razie objawów choroby zakrzepowo-zatorowej (np. bolesny obrzęk nóg, nagły ból w klatce piersiowej, duszność) ChPL Vagifem każe natychmiast skontaktować się z lekarzem. (To rada redakcji, nie zapis ChPL: przy nagłym bólu w klatce piersiowej i duszności wezwij pomoc pod numerem alarmowym 112.) Objawy zakrzepicy opisuje (w kontekście antykoncepcji złożonej) tekst antykoncepcja a zakrzepica; podane tam liczby ryzyka dotyczą antykoncepcji, nie estrogenów dopochwowych.
• Interakcje: ChPL Vagifem, Ovestin i Blissel uznają klinicznie istotne interakcje za mało prawdopodobne z powodu drogi podania i niewielkiego wchłaniania, ale każą uwzględnić inne leki stosowane dopochwowo (ChPL Blissel zaznacza przy tym, że badań interakcji nie przeprowadzono). ChPL Ovestin dodaje, że metabolizm estrogenów może nasilać się przy lekach indukujących enzymy cytochromu P-450 (np. niektóre leki przeciwpadaczkowe, ryfampicyna) i przy produktach z dziurawcem, co może osłabiać działanie estrogenów i zmieniać profil krwawienia z macicy. ChPL Ovestin zaleca też ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu z terapią zapalenia wątroby typu C opartą na ombitaswirze, parytaprewirze, rytonawirze i dazabuwirze.
• Ciąża i karmienie piersią: ChPL Vagifem uznaje stosowanie za niewskazane w ciąży i w czasie karmienia piersią, a po stwierdzeniu ciąży każe natychmiast przerwać leczenie. ChPL Blissel również uznaje go za niewskazany w ciąży i w czasie karmienia piersią i nakazuje odstawienie po zajściu w ciążę. ChPL Ovestin jest ostrzejsza w sformułowaniu: w ciąży produkt jest przeciwwskazany (globulki i krem), a w czasie karmienia piersią ChPL globulek podaje, że jest niewskazany. W ChPL kremu zapis o karmieniu piersią brzmi odwrotnie („zalecany”), choć ten sam punkt dodaje, że estriol przenika do mleka i może zmniejszać jego ilość, więc w czasie karmienia o stosowaniu decyduje lekarz (to rada redakcji, nie zapis ChPL).

Przeciwwskazania według ChPL

Pełna lista z punktu 4.3 ChPL Vagifem. ChPL Ovestin i Blissel zawierają w pkt 4.3 te same grupy przeciwwskazań, ale z różnicami w treści: przy estrogenozależnych nowotworach złośliwych (np. raku endometrium) obie wymieniają tylko rozpoznanie lub podejrzenie, bez „występowania w przeszłości”; ChPL Ovestin przeciwwskazuje każdą przebytą lub obecną żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (bez słowa „idiopatyczna”, które mają Vagifem i Blissel) i mówi o „rozpoznanych zaburzeniach krzepnięcia”; ponadto ChPL Ovestin uznaje ciążę za przeciwwskazanie w pkt 4.6:

• rozpoznanie, występowanie w przeszłości lub podejrzenie raka piersi,
• rozpoznanie, występowanie w przeszłości lub podejrzenie estrogenozależnych guzów złośliwych (np. raka endometrium),
• niezdiagnozowane krwawienia z narządów płciowych,
• nieleczona hiperplazja endometrium,
• przebyta lub czynna idiopatyczna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna),
• rozpoznane zaburzenia ze skłonnością do zakrzepicy (np. niedobór białka C, białka S lub antytrombiny),
• czynna lub przebyta niedawno choroba zakrzepowo-zatorowa naczyń tętniczych (np. dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego),
• ostra choroba wątroby lub choroba wątroby występująca w przeszłości, o ile wyniki prób wątrobowych nie wróciły do wartości prawidłowych,
• nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą,
• porfiria.

Inne stany wymagają według ChPL szczególnej obserwacji, m.in. mięśniaki macicy lub endometrioza, nadciśnienie tętnicze, choroby wątroby, cukrzyca, kamica żółciowa, migrena lub silne bóle głowy, toczeń rumieniowaty układowy, hiperplazja endometrium w wywiadzie, padaczka, astma i otoskleroza (to skrót, pełna lista w pkt 4.4 ChPL).

Rak piersi w wywiadzie: ChPL i NICE mówią co innego

Stanowisko ChPL. Rozpoznanie, występowanie w przeszłości lub podejrzenie raka piersi to przeciwwskazanie w ChPL Vagifem, Ovestin i Blissel. ChPL Vagifem, Ovestin i Blissel dodają, że nie wiadomo, czy małe dawki estrogenów stosowanych dopochwowo zwiększają prawdopodobieństwo wznowy raka piersi.

Stanowisko NICE. U osób z rakiem piersi w wywiadzie i dolegliwościami moczowo-płciowymi NICE zaleca przede wszystkim nawilżacze lub lubrykanty bez hormonów. Estrogen dopochwowy można rozważyć (także w połączeniu z niehormonalnym nawilżaczem lub lubrykantem), gdy objawy utrzymują się mimo leczenia niehormonalnego, przy czym według adnotacji NICE było to w listopadzie 2024 roku zastosowanie poza rejestracją (off-label). Dla osób przyjmujących obecnie inhibitory aromatazy jako leczenie uzupełniające NICE zaleca wypracowanie opcji leczenia razem ze specjalistą od raka piersi. Komitet NICE zauważył przy tym, że estrogen dopochwowy może osłabiać skuteczność inhibitorów aromatazy. NICE zwraca uwagę, że nie wiadomo, czy estrogen dopochwowy wpływa na ryzyko wznowy raka piersi. Przy raku receptorowo-ujemnym (ER-ujemnym) estrogen wchłonięty z postaci dopochwowych raczej nie zwiększa ryzyka wznowy, więc prawdopodobnie jest bezpieczny, a przy raku ER-dodatnim nie wiadomo, czy mógłby je zwiększać. NICE zaznacza, że leki blokujące receptory estrogenowe (np. tamoksyfen) zmniejszałyby ten ewentualny wpływ.

Obie rekomendacje mówią więc co innego: ChPL traktują raka piersi w wywiadzie jako przeciwwskazanie, a NICE dopuszcza w tej sytuacji rozważenie estrogenu dopochwowego po nieskutecznym leczeniu niehormonalnym. O tym, czy w ogóle rozważać estrogen dopochwowy po raku piersi, decyduje lekarz prowadzący, najlepiej wraz z onkologiem. (To rada redakcji, nie zapis ChPL ani NICE.)

Nawilżacze i lubrykanty bez hormonów

• NICE: można je rozważyć u osób, u których estrogeny dopochwowe są przeciwwskazane, oraz u osób, które nie chcą ich stosować.
• U osób z rakiem piersi w wywiadzie NICE zaleca zaproponować je jako pierwszy wybór.
• Można je stosować samodzielnie albo razem z estrogenem dopochwowym.
• Według analizy komitetu NICE są mniej skuteczne niż estrogen dopochwowy, ale mniejszy odsetek osób przerywał ich stosowanie. Komitet uznał dowody na ich skuteczność za niepewne.

NICE nie wskazuje konkretnych produktów ani składów, więc nie podajemy tu żadnych nazw. Wytyczne opisują też leki drugiego rzutu: prasteron dopochwowy (gdy estrogen dopochwowy lub preparaty niehormonalne nie pomagają albo nie są tolerowane) oraz ospemifen doustnie (gdy leczenie miejscowe jest niepraktyczne, np. z powodu niepełnosprawności). Ich ChPL nie były przedmiotem tego opracowania. NICE nie zaleca laseroterapii pochwy w tych dolegliwościach poza badaniem klinicznym.

Połączenie z ogólnoustrojową hormonalną terapią menopauzalną

NICE zaleca zaproponować estrogen dopochwowy w dolegliwościach moczowo-płciowych także osobom stosującym ogólnoustrojową HTM. Ten sam poradnik wyjaśnia, że w przypadku samego estrogenu dopochwowego nie trzeba dodawać progestagenu ogólnoustrojowego, który przy ogólnoustrojowej HTM chroni endometrium u osób z macicą.

ChPL Blissel jest tu ostrzejsza niż NICE. ChPL Blissel stwierdza, że żelu nie wolno stosować w skojarzeniu z lekami zawierającymi estrogeny do leczenia ogólnoustrojowego, bo nie zbadano bezpieczeństwa ani ryzyka przy stężeniach estrogenów uzyskiwanych przy leczeniu skojarzonym. W ChPL Vagifem i Ovestin nie znaleźliśmy takiego zakazu. ChPL Ovestin opisuje jedynie, że u osób niestosujących HTM lub chcących zastąpić ciągłą złożoną HTM produktem Ovestin stosowanie można rozpocząć w każdej chwili, a u stosujących ciągłą sekwencyjną HTM tydzień po zakończeniu cyklu. Czy i jak łączyć oba rodzaje leczenia, ustala lekarz (to rada redakcji, nie zapis ChPL). Rodzaje ogólnoustrojowej HTM opisujemy w tekście hormonalna terapia menopauzalna: rodzaje i ryzyka.

Kiedy zgłosić się do lekarza

• Krwawienie lub plamienie w trakcie leczenia estrogenem dopochwowym: według ChPL Vagifem, Ovestin i Blissel przyczynę trzeba zdiagnozować, co może oznaczać konieczność biopsji endometrium w celu wykluczenia nowotworu. ChPL Vagifem każe skontaktować się z lekarzem w razie krwawień lub plamień podczas leczenia.
• Niewyjaśnione krwawienie po menopauzie: NICE (wytyczne dotyczące podejrzenia nowotworu) zaleca skierowanie w trybie podejrzenia nowotworu (suspected cancer pathway) w kierunku raka endometrium osób w wieku 55 lat i więcej z niewyjaśnionym krwawieniem pomenopauzalnym, którego nie można przypisać HTM. Przy wieku poniżej 55 lat NICE zaleca rozważyć takie skierowanie. ChPL wymienia też niezdiagnozowane krwawienia z narządów płciowych jako przeciwwskazanie do estrogenu dopochwowego, więc taki objaw trzeba wyjaśnić przed jego włączeniem. (Pochodzenie krwawienia ocenia lekarz, nie próbuj go ustalać samodzielnie. To rada redakcji, nie zapis źródeł.)
• Krwawienie przy ogólnoustrojowej HTM: NICE podaje, że u osób z macicą krwawienie jest częstym działaniem niepożądanym przez pierwsze 6 miesięcy stosowania ogólnoustrojowej HTM i w ciągu 3 miesięcy od zmiany dawki lub preparatu, a poza tymi okresami należy niezwłocznie zgłosić się po pomoc medyczną. Te okresy dotyczą ogólnoustrojowej HTM; przy samym estrogenie dopochwowym ChPL każą diagnozować krwawienie lub plamienie, które pojawi się w dowolnym momencie leczenia. NICE zaznacza, że dla krwawienia przy HTM dowodów jest mało, i odsyła do wytycznych Brytyjskiego Towarzystwa Menopauzy.
• Niewyjaśnione upławy po 55. roku życia: NICE (NG12, pkt 1.5.13) zaleca rozważyć pilne USG z bezpośrednim dostępem w kierunku raka endometrium u osób w wieku 55 lat i więcej z niewyjaśnionymi upławami, jeśli pojawiają się po raz pierwszy albo współistnieje trombocytoza lub krwiomocz (wytyczne wymieniają też osobny warunek dla widocznego krwiomoczu z niską hemoglobiną, trombocytozą lub wysoką glikemią); ocenia to lekarz.
• Zmiany w piersiach: ChPL Vagifem każe poinformować lekarza lub pielęgniarkę o wystąpieniu jakichkolwiek zmian w piersiach.
• Brak poprawy lub działania niepożądane: NICE zaleca skierowanie do pracownika ochrony zdrowia z doświadczeniem w menopauzie.
• Nawracające zakażenia dróg moczowych lub objawy nadreaktywnego pęcherza: NICE odsyła w tych sytuacjach do osobnych wytycznych o nietrzymaniu moczu i o nawracających zakażeniach dróg moczowych.
• Objawy zakrzepicy: bolesny obrzęk nóg, nagły ból w klatce piersiowej, duszność (patrz wyżej).

Źródła

Stan źródeł: 29-10-2026, data przeglądu karty: 29-10-2026, następny przegląd do 04-2027. Autor: Redakcja e-umed.pl. Treść nie przeszła recenzji lekarskiej.

• NICE, Menopause: identification and management (NG23), opublikowane 12 listopada 2015, ostatnia aktualizacja 15 kwietnia 2026, rozdz. 1.2, 1.5, 1.8, 1.9, definicje i uzasadnienia komitetu (pobrane 05-10-2026)
• NICE, Suspected cancer: recognition and referral (NG12), rozdział o raku endometrium, ostatnia aktualizacja 15 kwietnia 2026 (pobrane 29-10-2026)
• Charakterystyki Produktu Leczniczego z Rejestru Produktów Leczniczych: Vagifem 10 mcg (tabletki dopochwowe, wersja z 09-12-2024), Ovestin (globulki 0,5 mg i krem dopochwowy 1 mg/g), Blissel 50 mikrogramów/g (żel dopochwowy), pkt 4.1 do 4.6, a dla Vagifem także 4.8 (pobrane 29-10-2026)
• Rejestr Produktów Leczniczych URPL, odczyt statusu pozwoleń i kategorii dostępności dla estradiolu (ATC G03CA03) i estriolu (ATC G03CA04), 29-10-2026